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重庆市职工生育保险个人费用结算单

重庆市职工生育保险个人费用结算单精品文档重庆市职工生育保险个人费用结算单申报单位：重庆2015年2月日单位：天、元参保职工姓名身份证号码就医医院医院级别二级年龄 26 住院号 4 入院日期 2015.1.20 出院日期 2015.1.24 性别女单位代码职工上年度月平均工资 1642 日工资 54.7 委托人姓名委托人身份证号单位参保日期 2013.04 联系电话生育或终止妊娠医疗费用审核支付总费用药品费诊疗费服务设施个人自负审核支付产前检查费计划内终止妊娠医疗费 4月以下流产（...

精品文档重庆市职工生育保险个人费用结算单申报单位：重庆2015年2月日单位：天、元参保职工姓名身份证号码就医医院医院级别二级年龄 26 住院号 4 入院日期 2015.1.20 出院日期 2015.1.24 性别女单位代码职工上年度月平均工资 1642 日工资 54.7 委托人姓名委托人身份证号单位参保日期 2013.04 联系电话生育或终止妊娠医疗费用审核支付总费用药品费诊疗费服务设施个人自负审核支付产前检查费计划内终止妊娠医疗费 4月以下流产（） 4月以上7月以下宫外孕（）生育医疗费顺产（）难产（）剖宫产（）生育并发症医疗费合计生育生活津贴支付就医类别正常生育晚育多[N]胎生育难产（剖宫产） 4月以下流产宫外孕 4月以上流产/引产 98天 +30天 +（N*15天） +15天 15天 30天 42天产假天数计算合计产假天数 128天生育生活津贴支付额 7005.8 合计支付金额小写：大写：万仟佰拾元角分参保职工（或委托人）：（章）经办人：审核人：部门负责人：经办机构：（章）年月日备注：1、此表由参保职工（或委托代理人）在生育或终止妊娠后一次性填报以申请费用结算；2、此表一式三份，一份经办机构审核部门留存，一份交参保职工；3、生育或终止妊娠医疗类别选择时在相应（）用“√”表示；4、增加享受产假天数中的几种情况并存时可多项选择，应增加天数累计计算；5、基本信息和生育或终止妊娠医疗费用审核支付栏中的“总费用”栏由参保职工（或委托代理人）填写。欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。

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